WNIOSEK
o pozwolenie na budowę
(PB-1)
Podstawa prawna: Art. 28 ust. 1 w zw. z art. 32 i art. 33 ust. 2 i 2c ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (DZ. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	

Nazwa:     			        STAROSTA  AUGUSTOWSKI
ul. 3 Maja 29, 16-300 Augustów

2.1. DANE INWESTORA)	
Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Email (nieobowiązkowo): ……………………………………………………………………………… Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP): ……………………………………………….……………...…………………
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
□ pełnomocnik 		□ pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………….. Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….………………………………….

4. RODZAJ ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO1)	
Należy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.
•	Budowa nowego obiektu budowlanego. 
•	Rozbudowa istniejącego obiektu budowlanego.
•	Nadbudowa istniejącego obiektu budowlanego.
•	Odbudowa obiektu budowlanego.
•	Wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione.
5. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO)	
………………………………………………………………………………………………….…….…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)1)	
Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………………. Nr domu: ………………..……..….. Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: .……….…………..……. 
Identyfikator działki ewidencyjnej): ………………………….……………….…………………….....
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
□ Wyrażam zgodę 		□ Nie wyrażam zgody
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną    (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
8. ZAŁĄCZNIKI	
•	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
•	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
•	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
•	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).
•	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym).
Inne (wymagane przepisami prawa):
•	……………………………………………………………………………………………………………….
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
……………………………………………………………………………………………………………